医疗保障局对于巩固拓展脱贫攻坚成果工作调研报告（完整文档）

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　医疗保障局关于巩固拓展脱贫攻坚成果工作调研报告

　为持续巩固拓展脱贫攻坚成果，坚决守住脱贫攻坚胜利果实，在县委、县政府高度重视下，在市医保局的业务指导下，以党的十九大精神为指引，县医疗保障局为确保“基本医疗有保障”持续推进，不断夯实医保各项基础工作，落实相关政策。通过走访调查、实地观摩视察、召开座谈会、研讨会等方式，了解实情、研究问题、指导工作，督促落实，现形成调研报告如下。

　一、开展巩固拓展脱贫攻坚成果工作的主要情况 （一）完善脱贫人口参保资助政策，确保农村低收入人口应保尽保。

　1.优化调整脱贫人口及农村低收入人口医疗救助资助参保政策。一是实施医疗救助分类资助参保政策，根据脱贫人口实际困难，统筹完善城乡居民基本医保参保个人缴费部分分类资助政策。对特困人员、孤儿、以及事实无人抚养儿童，按其个人应缴费金额给予全额资助，对农村低保对象按其个人应缴费金额的 60％给予定额资助。截止目前我局对1145名特困人员、16名孤儿、13名事实无人抚养儿童、11955名农村低保对象人员进行参保资助，资助金额共计 271.31 万元，目前已全部发放到位。二是根据桂医保规〔2021〕3 号文件精神，继续按照原医保扶贫政策资助原建档立卡贫困人口参加 2021 年度城乡居

　民医保，2019 年、2020 年跟踪期内脱贫户按其个人应缴费金额给予全额资助，对 2014 年、2015 年退出户按其个人应缴费金额的 30％给予资助，对 2016 年、2017 年、2018 年脱贫户按其个人应缴费金额的60％给予资助。截止目前我局已对 36985 名脱贫人口进行参保资助，资助金额共计 560.27 万元。

　2.确保农村低收入人口应保尽保。与税务部门联合，通过加强组织管理，强化政策宣传，采取驻村收缴，下户催缴，银行、微信征缴及网上银行征缴等多种缴费方式，有效推进参保征缴工作，截至 2021年 11 月 30 日，全县基本医疗保险参保人数 361110 人（其中城镇职工基本医疗保险参保人数 28638 人，城乡居民医疗保险参保人数332472 人；医疗保险报销 512662 人次，医疗总费用 48773.91 万元，实际总报销 26867.19 万元，其中跨省直接结算省平台累计直接结算366 人次，涉及医疗总费用 841.84 万元，统筹支付 387.40 万元。

　（二）调整落实好医保扶贫政策，切实巩固脱贫成果。

　一是 8 月 1 日前继续落实医保扶贫“198”、门诊慢性病“先享受待遇后备案”政策，优化健康扶贫“一站式”即时结算，全面落实 141 个已建村卫生室“村医通”工作，实现医保直接结算工作全覆盖。简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程。二是根据桂医保规〔2021〕3 号文，8 月 1 日起调整医疗保障扶贫政策，由原有的“基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底”五重保障制度递减为“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障，取消脱贫攻坚期内倾斜政策，增强基本医疗保险保障功能，实施公平普惠保障政策。

　提高大病保险保障能力，对困难人群实施降低起付线、提高报销比例、取消封顶的倾斜保障政策；发挥医疗救助托底保障。截至11月30日，全县脱贫人口、监测对象住院就医 14441 人次、765 人次，医疗总费用 8821.68 万元，实际总报销 6838.30 万元，实际报销比例 77.52％；慢病门诊就医报销 17587 人次、1530 人次，医疗总费用 1065.53 万元，实际报销 912.18 万元，实际报销比例 85.61％。

　（三）凝聚医保力量，扎实推进乡村振兴工作。

　1.提升经办机构服务质量。按照国家、自治区、市关于“放管服”改革有关要求，加强系统行风建设，进一步转变工作作风，优化服务流程，打通为民服务最后一公里。一是继续实施县域内定点医疗机构住院费用“一站式”“一单清”“一窗口”即时结报。建档立卡贫困人口住院时无需缴纳押金，出院时只需支付个人支付部分，确保待遇及时享受。实行建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”制度，进一步方便群众就医。二是不断完善异地就医即时结算服务体系。开通电子转诊、电话网络转诊等便捷服务，进一步方便群众异地就医。三是简化服务流程，提升医保服务。全面梳理医保窗口政务服务事项，减少不必要的证明材料，杜绝“奇葩证明”，基本实现异地业务“不用跑”、无谓证明材料“不用交”、重复表格信息“不用填”。落实一次性告知制、首问负责制，坚决做到应省尽省，极大提高了群众的获得感。

　2.严打医保领域欺诈骗保。始终将打击欺诈骗保作为当前医疗保障部门的重要政治任务，保持打击欺诈骗保的高压态势。2021 年 4月，结合我县实际，深入开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传

　月活动，运用线上答题、LED 显示屏滚动播放宣传标语、悬挂横幅及摆放宣传展板、现场开展宣传活动等方式，向群众宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化参保群众法制意识。与卫生健康、市场监管等部门联合开展医保基金专项治理活动，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度，开展医保基金使用监管常态化，采取医保系统监管和现场检查相结合、明查与暗访相结合等方式，对全县定点医药机构检查全覆盖，有效守护人民群众“救命钱”。

　3.降低群众看病就医成本。抓好药品与耗材集中采购落地工作，开展药品价格常态化监管，依职责做好短缺药品保供稳价工作。按照常态化国家药品集采机制，今年组织全县各定点医疗机构做好国采第五批、广东省际联盟药品采购量填报、广东联盟耗材第四批（超声刀头）集中采购，持续推进我县定点医疗机构药品带量采购。规范药品备案采购管理，加强高值医用耗材等价格监测，做好自治区医用耗材集中采购落地工作；持续推进医保支付方式改革，今年 7 月大新县人民医院、大新县中医医院两家二级医疗机构已实现 DRG 付费。

　二、存在的主要问题 （一）业务系统不够完善。医疗救助业务尚未完全纳入医疗保险经办系统管理，医疗救助精细化管理平台未能实现“云上”数据共享，导致医疗救助一站式结算存在滞后性。

　（二）缴费参难度大。脱贫攻坚与乡村振兴衔接过程中，部分脱贫人口缴费参保动员难度大，个别脱贫户仍存在“等靠要”思想，想要继续享受未脱贫时的兜底保障政策，不积极缴纳医保参保个人需缴费

　用。

　三、意见和建议 （一）健全医疗救助体系。建议加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗救助体系，将医疗救助业务纳入系统管理。明确医疗救助经办的具体操作流程、理清与民政，残联、乡村振兴等部门职能归属，明确享受医疗救助人群的认定条件、认定部门等，协调建立与民政、残联，退役军人，卫健，乡村振兴等部门数据共享方式，以便更好的落实脱贫人口分类资助参保政策。

　（二）加强医疗行为监管，保障医保资金安全。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加大对医疗卫生机构医疗费用管理，避免过度检查、过度医疗、不合理用药，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。医保、卫生健康、市场监管等部门要协同配合，强化基金监管，提高医保基金使用效率，减轻贫困人员的医疗费用负担。